2024年10月28日13时38分许，峨眉山市峨洪路发生一起大型普通客车与波形护栏相撞事故，造成大客车上含驾驶人在内3人死亡、2人受伤，车辆及道路交安设施受损，直接经济损失约230万元。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视。省副省长、公安厅党委书记、厅长叶寒冰批示：请张洪同志阅，厅交警总队即派员赴现场指导，全力救治受伤人员，做好死伤家属安抚工作；抓紧查清原因，规范处置应对；及时跟进复盘，开展相关整治。时任市委副书记、市长陈光浩批示：请邓华、德平同志统筹力量做好伤员救治、家属安抚、舆情导控等工作，抓紧查明事故原因，依法依规处置到位，确保平稳有序。同时，深刻汲取教训，加强客运车辆安全管理，坚决遏制重大伤亡事故发生。省交警总队、市级有关部门赓即到达现场参与和指导事故调查和善后处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，11月1日，经乐山市政府批准，成立由副市长、市公安局长邓华为组长，市政府副秘书长王毅、李旭斌为副组长，市公安局、市应急局、市交通运输局、市交警支队、市总工会等部门和峨眉山市政府、峨眉山景区管委会有关负责同志参加的峨眉山市“10·28”较大道路交通事故调查组，全面开展了事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加。市纪委监委成立追责问责审查调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，峨眉山市峨洪路“10·28”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年10月28日13时34分许，驾驶人邹金明驾驶峨眉山市第一汽车运输有限公司（以下简称峨一汽司）川L68715号大型普通客车（以下简称肇事客车），核载30人、实载5人，从候车点田坝再次发班往峨眉城区行驶。13时38分，行驶至峨眉山市峨洪路（X151线）18KM＋700m处与右侧山体相撞后，又与对向车道的波形护栏和行道树相撞，造成3人死亡，2人受伤。

图1现场道路情况

图2事故车辆碰撞轨迹

图3碰撞后所处位置

图4事故车辆前部损毁

（二）应急处置评估情况

2024年10月28日13时39分，“110”指挥中心接到群众报警称：峨洪路麻子坝有一辆大巴车发生事故，有人员受伤。“110”指挥中心赓即将警情转送至峨眉山景区交警大队。峨眉山景区交警大队收到警情后，金顶交警中队民辅警于13时58分到达事故现场，先期开展伤员救治、现场勘查及秩序维护等相关工作。同时，市、区两级公安机关迅速按照“情指行”一体化运行要求，指挥调度交警、景区公安分局等力量，联动“120”、“119”、应急、交通等部门赶赴现场开展伤员救治、秩序维护等工作；事故造成大客车驾乘人员3人死亡，2人受伤。

事故发生后，副市长、市公安局长邓华、副市长张德平相继作出批示、指示。副市长、市公安局长邓华，市公安局党委委员、政治部主任吕建军，第一时间赶赴现场指导开展事故救援救治、善后处置及现场复盘等工作。峨眉山市政府迅速成立医疗救治、善后处置、舆情管控等工作小组，协同开展工作。

应急、公安、消防、医疗等有关部门到达现场后，全力抢救伤员，加强现场管控，设置车辆分流点、设立警戒线、警示标志，引导疏散围观群众，维持现场秩序，现场救援有序进行。10月28日14时25分，现场救援基本结束，3名死者遗体送往峨眉山市殡仪馆，2名伤者分别送至峨眉山市人民医院、乐山市人民医院进行救治。16时27分，事故现场清理完毕，事故车辆按照事故处理程序规定，运送至峨眉山市交通事故肇事车停车点接受下一步车辆检验鉴定，事故路段恢复通行。目前，3名遇难者遗体已进行安葬，2名伤者经妥善救治无生命危险，死伤者家属情绪稳定，无负面社会舆情。

事故应急处置过程中，各级有关部门反应迅速，先期处置得当，信息上报、应急响应及时，无次生伤亡发生。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

    峨一汽司，肇事客车所属企业。统一社会信用代码：91511181207454878J；法定代表人：郭瑷萍；地址：峨眉山市绥山镇名山路东段六号；经营范围：县内班车客运（四类）、县内班车客运（农村客运）、县内包车客运、县际班车客运（三类）、县际包车客运；出租汽车客运、城市公交客运（县内）等。2023年7月19日经乐山市交通运输局审批取得了《道路运输经营证》，许可经营范围：县内班车客运（四类），毗邻县间（四类），县际班车客运（三类）等。该公司管理人员19人，营运班线客运车辆53辆，驾驶员50人，客运车辆营运线路8条，另有出租车48辆。肇事客车运行线路峨眉山市城北客运站至田坝候车点经行业主管部门备案（有限期2024年5月10日至11月30日）。

（二）现场勘查情况

事发路段为零公里至黄湾镇道路，肇事客车横向停止于道路上，车头正前及上部严重变形损坏，车辆档位不明，未开启车灯，车速仪表指针位置归零。右前轮中心距基准点520cm，右后轮中心距基准点190cm，左前轮中心距基准线810cm，左后轮中心距基准点850cm。事故现场图2中所示2140cm的L2的双胎拖印痕迹为肇事客车第一次撞击其行驶方向右侧山体后车辆轮胎与路面形成，属于轮胎痕迹中的一部分，轮胎痕迹包括但不限于拖印、滚印、压印、侧滑印等。事故现场图2中显示的2140cm黑色轮胎痕迹，后期调查分析为车辆失控重心向左其轮胎胎冠边沿与地面摩擦所形成，非刹车痕迹；260cm的L1痕迹为挫划印亦是肇事客车第一次撞击山体后与路面形成，分析为车辆质硬物件与地面摩擦形成，非刹车痕迹。L2痕迹止点距基准线600cm；上述痕迹止点纵向距离距挫划印（与基准线呈垂直状）起点415cm，挫划印起点距基准线610cm，止点距基准线350cm；L2痕迹止点距肇事客车二次撞击停止位置散落物中心点纵向距离为835cm。

（三）事故车辆情况

川L68715大型普通客车，2014年11月27日，在乐山市交通警察支队车管所注册登记。车辆合格证编号：YJ762C140000270。机动车所有人：峨眉山市第一汽车运输有限公司。最近一次安全技术检验日期：2024年5月6日，检验单位：乐山市宏运汽车测试有限公司，检验结果：合格。

（四）驾驶人情况

邹金明，男，57岁，汉族，肇事客车驾驶人，驾驶证准驾车型A1A2。1995年8月9日，向乐山市交通警察支队车管所初次申领准驾车型B，培训驾校为乐山市汽车驾驶技术学校，机动车驾驶培训和驾驶证申领符合相关要求。2004年3月5日，向乐山市交通警察支队车管所申请增驾为准驾车型A，2004年5月13日取得A1A2驾驶证（2004年5月1日公安部令第71号，过渡期原A车型到期换证时可以转为A1、A2或A3），培训驾校为乐山市汽车驾驶技术学校，机动车驾驶证增驾申领符合相关要求。

邹金明初次取得道路运输从业资格证时间为2014年10月15日，有效期至2020年10月14日，第二次取得道路运输从业资格证时间为2020年10月12日，有效期至2026年10月11日，两次发证机关均为乐山市交通运输局。经查询公安交通管理综合应用平台，邹金明近三年共有交通违法记录3条，其中驾驶人未按规定使用安全带的1起，驾驶机动车违反禁止标线指示的2起，事故发生前均已处理。

（五）道路相关情况

事故现场位于峨眉山市峨洪路（X151线）18Km＋700m处，（小地名：八角庙）。道路行政等级为县道，技术等级为山重区四级公路，设计速度20km/h，水泥混凝土路面，路基宽度7．8m，为双向两车道混合交通式公路，施划道路中心实线。事发路段为急弯缓坡路段，安装凸面镜及曝闪警示灯，路面铺装彩色防滑层，下坡方向为右弯曲线，弯道曲线半径44．8m，纵坡2．4％，横坡4．4％，会车视距不低于75m。有效路面全宽为5．4m，两侧路肩各宽0．62m。事发弯道一侧临坎，设有波形护栏，护栏外为行道树。下坡弯道前83m处设有限速和村庄警示标志，限速20km/h。

（六）事发时天气情况

事故发生于白天，天气晴，风力风向为东风0．5米每秒。

（七）检验鉴定情况

1．车辆检验鉴定情况

经委托四川西华交通司法鉴定中心对肇事客车进行了鉴定，鉴定意见如下。

（1）转向系、制动系的相关安全技术状况。①未发现转向系所检项目事故前存在安全隐患；②左前轮制动管路在左前轮制动气室端的接头在事故前脱落（综合分析，可以排除被鉴定车辆左前轮制动管路在左前轮制动气室端的接头脱落是事故中碰撞所致。同时，根据制动管路与制动气室间是靠螺纹紧固连接保证气密性的基本特征及螺母螺柱的螺纹丝牙均完好状态，可确定该部位脱开连接的前提应是螺母松动，在车辆行驶过程中因振动、转向等产生的扰动因素作用下导致脱离连接），不符合国家标准GB7258－2017《机动车运行安全技术条件》中7．2．1条的要求；③行车制动采用单回路，不符合国家标准GB7258－2017《机动车运行安全技术条件》中7．2．1条的要求。

（2）事故车辆速度。事故前采取制动措施后，车速由46km/h降低至22km/h，随后制动失效后在下坡行驶过程中车速增加至碰撞时的86km/h。

（3）车辆的事故过程分析。客车沿峨洪路（X151）由峨眉零公里往黄湾方向下坡行驶过程中左前轮制动管路在左前轮制动气室端脱落，由于事故车行车制动为单回路，车辆在行驶过程中连续制动导致单回路中的储气罐气体泄漏、罐内气体压力快速降低，导致整车行车制动失效，车辆行驶速度呈持续增加趋势，达到最高车速86km/h；随后，车辆与其行驶方向右侧山体发生碰撞后，又与对向车道的路侧波形护栏和行道树发生碰撞。

（4）事故车辆左前轮制动管路脱落、行车制动单回路与本次事故发生的因果关系。客车左前轮制动管路脱落是本次事故中车辆行车制动失效的前提，车辆行车制动单回路是本次事故中行车制动完全失效的决定性因素。

2．血液检验和毒品检验情况

经委托四川华大科技司法鉴定所，检验驾驶人邹金明血液中乙醇浓度均小于5．0mg/100mL，鉴定意见为：未检出，排除酒驾可能；经委托四川求实司法鉴定所，对驾驶人邹金明头发检材进行检验，未检出毒品成分，排除毒驾嫌疑。

3．尸体检验情况

经委托四川华大科技司法鉴定所对肇事客车，驾乘人员（3名）死者死因进行鉴定，鉴定意见如下：

（1）邹金明，经鉴定全身损伤多发，以胸部多器官组织损伤严重，心脏及大血管多发损伤破裂，为绝对致命伤，可导致急性中枢性呼吸衰竭死亡，死亡原因符合交通事故致胸部多器官组织损伤死亡。

（2）袁代培，经鉴定全身损伤多发，以颅脑毁损伤严重，为绝对致命伤，死亡原因符合交通事故致颅脑毁损伤死亡。

（3）任玉芳，经鉴定颅脑开放性毁伤，脑组织大部分缺失，颅脑毁损伤严重，为绝对致命伤，死亡原因符合交通事故致颅脑毁损伤死亡。

4．交通设施鉴定情况

经委托四川西华交通司法鉴定中心对峨眉山市峨洪路（X151线）18KM＋700m处路段的道路交通设施（路侧波形梁护栏）的安全技术状况是否符合相关标准规范要求进行鉴定，鉴定意见如下：

经对比分析，在事故车辆碰撞中，事故护栏立柱基础均未受损、护栏立柱未被拔出，立柱的埋深和基础稳定性在此次碰撞事故无负面影响，立柱基础为混凝土基础，埋深为0．8m，不违反相关标准规范要求。未发现事故路段路侧波形梁护栏的不符合项。

（八）人员伤亡及直接经济损失情况

1．死亡人员情况

邹金明，男，汉族，57岁，户籍地址：四川省乐山峨眉山市罗目镇雷村村4组27号。事故车辆驾驶人。

袁代培，男，汉族，74岁，户籍地址：四川省峨眉山市高桥镇宏严路140号。事故车辆售票员。

任玉芳，女，汉族，61岁，户籍地址：四川省峨眉山市黄湾乡黑水村6组6号。事故车辆乘客。

2．受伤人员情况

余怀娥，女，汉族，74岁，户籍地址：四川省峨眉山市黄湾乡桅杆村5组10号。事故车辆乘客。

夏桂兰，女，汉族，71岁，户籍地址：四川省峨眉山市黄湾乡黑水村4组11号。事故车辆乘客。

3．直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等规定，事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约230万元。

（九）公安交警责任认定情况

2025年1月21日，峨眉山景区交通警察大队出具乐山市公安局交通警察支队峨眉山景区交通警察大队第511181120240000134号道路交通事故认定书：

川L68715号大型普通客车驾驶人邹金明驾驶机件不符合机动车运行安全技术条件的机动车上道路行驶，行车前发现车辆有安全隐患时，未采取相应措施，行车时发现车辆制动完全失效时，未按操作规范安全驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”；是造成事故发生的直接原因，邹金明承担此次事故的全部责任。

乘车人袁代培、任玉芳、余怀娥、夏桂兰无与此次事故成因有关的交通违法行为及过错行为，不承担此次事故的责任。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

邹金明驾驶不符合安全技术标准的机动车，在发现刹车漏气时未采取有效措施，未按规定向企业报告，未按操作规范安全驾驶，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1．企业安全生产主体责任落实不到位。一是未建立健全本企业安全生产规章制度和操作规程。二是未严格按照相关制度开展隐患排查工作。三是安全教育培训不到位。

2．地方党委政府和有关部门监管不到位。履行“党政同责、一岗双责”“三管三必须”有差距；对涉案客运企业源头安全督促检查工作不扎实，对企业安全生产主体责任落实不到位现象没有及时督促整改到位。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位

峨一汽司。

1．驾驶人违规操作。据事发车载视频记录系统显示，事故发生前（当日13时30分18秒），驾驶人邹金明将车辆停在田坝候车点发现刹车漏气的情况下，未疏散乘客，未排除安全隐患，启动车辆继续开展营运；从车辆刹车制动效果不佳到制动完全失效，直至最终发生事故的过程中，均未采取拉手刹的措施来控制车速，临危处置措施不当。

2．未建立健全隐患排查治理制度。企业《隐患排查治理和防控管理制度》中，仅针对重大事故隐患制定了书面报告制度，而未对一般隐患（或行车过程中的突发安全隐患）制定相应的报告制度和操作流程（口头或APP等信息化报告流程）。

3．隐患排查不严不实。9月底至事故发生之日未见隐患排查台账（仅有固定12项重大事故隐患排查记录），未严格按照有关要求和制度，开展日常性、综合性、专业性及重点部位、危险环节的隐患排查并建立隐患排查治理台账。

4．安全教育培训不到位。通过查阅该企业近两年（2023年1月至2024年10月）安全教育培训签到册，长期存在未全员培训的情况，且多次存在同一次培训，同一驾驶人既在当日培训签到册上签名又在之后补训签到册上签名的混乱情况。通过问询，该企业同类型车辆驾驶人在发现类似隐患时，仍不知道要向企业报告。

（二）有关部门

1．峨眉山市交通运输局。落实“三管三必须”要求不到位，对涉案客运企业源头安全督促检查工作不扎实，对企业安全管理责任落实不到位现象没有及时督促整改到位。

2．乐山市交通运输局。督促指导道路运输行业安全监管不力。对峨眉山市交通运输管理部门履行道路运输行业安全监管督促指导不到位。

（三）有关地方党委政府

峨眉山市党委政府。对峨眉山市交通运输管理部门履行道路运输行业安全监管督促指导不到位问题失察。

五、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

邹金明，肇事客车驾驶人。违规操作、未按规定向企业报告，对本次事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事和行政责任。

（二）建议给予党纪、政务处分人员

对于在事故调查过程中发现有关部门公职人员履职方面的问题，事故调查组移送追责问责审查调查组。对有关人员党纪政务处分、组织处理意见，由市纪委监委提出。

（三）对事故相关责任企业及责任人的处理建议

1．相关责任企业处理建议

峨一汽司。落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，由峨眉山市应急管理局依法予以行政处罚。

2．企业责任人员处理建议

（1）郭瑷萍，峨一汽司法定代表人、执行董事。未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有主要管理责任。建议由峨眉山市应急管理局依法给予行政处罚。

（2）欧秀良，峨一汽司分管安全的副总经理。履行岗位安全生产职责不到位，未严格按照公司管理制度对驾驶员进行培训和考核，致使驾驶员临危处置措施不当，对事故发生负有重要管理责任。建议由峨眉山市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1．责成乐山市交通运输局向市委、市政府作书面检查，报市安办备案。

2．责成峨眉山市委、市政府向市委、市政府作书面检查，报市安办备案。

六、事故防范和整改措施

（一）夯实基础作保障，强化主体责任。峨一汽司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》《四川省道路运输条例》《道路运输车辆技术管理规定》《道路旅客运输企业安全管理规范》等法律法规之规定，认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实各项安全责任制度，加强对从业人员安全教育培训，督促从业人员严格遵守本单位安全生产规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查治理，加大安全检查和隐患排查力度。

（二）真抓实干求实效，落实监管责任。乐山市交通运输局要进一步加强行业安全监管，督促指导区县交通运输主管部门落实行业属地监管责任。峨眉山市交通运输局要按照“三管三必须”要求，进一步落实行业安全监管责任，督促指导道路运输企业建立健全全员安全生产责任制，严格执行安全生产制度、规范和技术标准，及时排查、整改安全隐患。

（三）层层压实建机制，筑牢安全底线。全市要深化道安综合治理工作机制，实体化运转市县两级道安平台，将道路交通安全综合治理工作纳入对各县（市、区）政务督查重点内容，用好“通报、曝光、督导、追责”四项措施，全面落实政府领导责任、部门监管责任、企业主体责任，形成协同共治的道路交通安全管理工作组织网络。

（四）宣传引导促安全，提升防范意识。各级政府、行业监管部门加强道路交通安全宣传教育工作，在全市范围内开展警示教育，充分利用互联网、有线电视、新媒体和传统媒介等多种载体，丰富道路交通安全宣传形式，做到“发生一案，警示一片”的目的，提高交通参与者的道路交通安全意识，进一步增强社会风险防控能力。