2024年5月23日上午8时30分许，乐山市市中区剑峰镇宏禄家庭农场（以下简称，宏禄家庭农场），在清理蓄粪池过程中发生中毒和窒息事故，造成现场2人死亡，5人受伤，直接经济损失约310万元。

事故发生后，省委书记王晓晖、时任省长黄强作出重要批示，副省长胡云要求妥善做好伤者救治等工作，真正深刻汲取教训，举一反三开展农业农村领域有限空间安全生产隐患再排查、再整治，把宣传教育培训落实到每户每人。乐山市坚决贯彻落实省委省政府领导批示指示精神，在应急管理厅、农村农业厅现场指导下迅速开展处置工作。时任市委书记马波，市长陈光浩、常务副市长赖俊、副市长毛剑分别作出批示。市区相关部门第一时间赶赴现场，部署落实人员救治、善后处置、隐患整治等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《乐山市一般生产安全事故提级调查处理及挂牌督办办法》等有关规定，5月25日，经乐山市政府批准，成立由张德平副市长任组长，市应急局、市公安局、市农业农村局、市总工会等部门和市中区有关负责同志参加的乐山市市中区“5·23”事故提级调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。市纪委监委同步成立追责问责审查调查组。省安委会对事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”中毒和窒息事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任缺失、安全意识淡薄、现场管理缺位、隐患排查整治不力、盲目施救；有关部门和属地党委政府履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距，专项排查整治不深入，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置评估情况

（一）事故发生经过

宏禄家庭农场经营者李忠义，请祝建维和王雪芳夫妻2人于2023年10月到该农场从事生猪养殖。2024年5月10日，该农场最后一批生猪出栏后，需要清理农场，为此，李忠义临时请了陈克强、刘国华、刘华成、李远金等人与王雪芳一起开展清理工作，祝建维负责现场管理。5月23日8时许，祝建维打开蓄粪池底3台搅拌机，安排陈克强、刘国华、刘华成清理蓄粪池底的粪便沉淀物。3人下池作业十几分钟后，感觉气味刺鼻、呼吸困难，就上到池边休息。此时，祝建维告诉他们要在一天之内把粪便沉淀物清掏作业干完，就离开了现场。在休息十几分钟后，3人再次下池开展清掏作业。由于粪便混合物经厌氧微生物作用，含硫有机物被降解产生硫化氢等有毒有害气体，且3人未佩戴任何防护设备，不久就发生中毒窒息。在蓄粪池旁边地面上的李远金看到突发情况立即呼救，大喊：“关电，有人困池里了”，在不远处的李忠义听到后到达现场，让李远金去找绳子救人，赓即关闭电源总闸后到附近寻找救人工具。其间，先期赶到现场的祝建维和李远金下池救人并晕倒，李忠义在找到一捆电线后返回现场，此时，听到呼救声的王雪芳也赶到现场，2人相继下池救人并晕倒。8时30分许，除陈克强自行脱困外，其余6人均晕倒在池中。此时，闻讯赶到的场外人员合力开展救援，最后在剑峰镇东旗村党支部书记兼村主任帅治中、群众毛建国等人的施救下脱险。此次事故造成现场祝建维、李远金2人死亡，李忠义、王雪芳、陈克强、刘国华、刘华成5人受伤。

（二）应急处置评估情况

2024年5月23日8时39分，120指挥中心接报，指派5车20人陆续到达现场开展救治；8时41分，剑峰镇接到群众求救电话，事故发生地东旗村党支部书记兼村主任帅治中和村民毛建国、杨林等赶赴现场参与救援；8时44分，119指挥中心接警，指派百禄路消防救援站、土主专职消防站3车14人相继赶赴现场处置；8时50分，市中区剑峰镇卫生院接报，指派1车4人赶赴现场救治；8时51分，110指挥中心接警，指派土主派出所民警3人赶赴现场开展警戒、疏散及秩序维护。市中区政府立即启动应急预案、三级应急响应，成立由市中区党政主要负责同志任组长的事件处置工作专班，安排事件处置和后续工作，迅速成立事件处置工作组，下设综合协调组、医疗救治组、事故调查组、善后维稳组、宣传舆情组等5个小组，统一组织指挥应急处置工作。乐山市、市中区应急管理等相关部门均按规定程序和时限要求向上级对口上报事故信息。

事故应急处置过程中，乐山市市中区党委政府及有关部门反应迅速，先期处置得当，信息上报、应急响应及时，无次生伤亡发生。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1．注册备案审批情况

宏禄家庭农场。2020年6月5日注册成立；统一社会信用代码：92511102MA6ANCC28N；类型为个体工商户，组成形式为家庭经营；经营者：李忠义；企业住所：乐山市市中区剑峰镇东旗村2组；经营范围：畜禽养殖、销售；苗木种植、销售。

2020年7月，取得环保登记备案（备案号202051110200000324）；8月取得设施农用地使用批复并备案（项目编号5100002020S013797）；2021年4月，取得四川省固定资产投资项目备案表（川投资备〔2104－511102－04－01－956862〕FGQB－0093号），同月取得动物防疫条件合格证（代码编号511102101210009），8月，取得水土保持方案（乐中行审水保表〔2021〕36号）。

2．经营情况

宏禄家庭农场主要从事生猪养殖，养殖场设计存栏2200头，年出栏4000余头。2021年6月投产后，与四川省眉山万家好种猪繁育有限公司签订代养协议开展生猪养殖业务，其间，共计出栏生猪14020头。2024年5月10日，农场销售出最后一批294头生猪后一直处于空栏状态。

3．粪污处理工艺

（图1粪污处理工艺示意图）

该农场饲喂生猪产生的粪污采用水泡粪干湿分离处理工艺。养殖圈舍内生猪粪便和尿液流入漏缝板下方暂存，后经管道排入养殖场南面的蓄粪池。粪便和尿液在蓄粪池内混合搅拌，经污水泵抽入干湿分离机，干湿分离后，固态粪渣外运制作有机肥，液态粪污通过管道输入场外的田间储存池，自然腐熟后用于浇灌周边果树和粮食作物。

（二）事故相关情况

1．现场勘查情况

现场位于市中区剑峰镇东旗村2组宏禄家庭农场，农场四面为山林，东侧980米处为“茨竹沟”，南侧280米为“高家沟”，西侧500米为凉风村村道，北侧950米为“火井湾”。

（图2宏禄家庭农场全景照）

事故发生区域为宏禄家庭农场的开放式蓄粪池，该池为圆形，直径14．11米，池内装有粪水，水深0．34米，上搭架子，池周砌有围栏，围栏高0．83米，围栏顶部距池内水面3．86米，围栏外挂有“严禁烟火；严禁私自清掏；清掏提前向属地政府报备”的安全警示标识，粪池西侧围栏有开口子，池顶搭有彩钢棚。

（图3事发地蓄粪池）                   （图4蓄粪池安全警示标识）

（图5死伤者位置现场复原图）

2．检测鉴定情况

事发后，经四川省安科技术咨询有限公司对现场气体检测并出具报告：硫化氢气体浓度为30ppm（远高于职业卫生接触限值不得高于7ppm的规定）。

3．硫化氢等有毒有害气体产生、逸出及扩散情况分析

生猪粪尿污水在蓄粪池存储期间，在池内中下部形成厌氧环境，以代谢有机物为主的底物经发酵会产生硫化氢等有毒有害气体。作业过程中，在搅拌设备持续工作下，破坏了溶解在粪液和吸附于粪渣中的硫化氢等有毒有害气体的稳定状态，造成硫化氢等有毒有害气体快速逸出。因硫化氢密度略大于空气，在自然通风不良且未采取强制通风措施，蓄粪池内液面距离池口深度超过3米等综合因素影响下，搅拌释放出的硫化氢等有毒有害气体迅速扩散。

4．尸体检验情况及死亡原因分析

通过事故现场勘查、事故现场视频资料、死亡证明以及公安机关尸表检验等综合分析，祝建维、李远金2人死亡原因符合吸入（硫化氢等）有毒气体、环境缺氧、溺水等因素引起机体缺氧窒息死亡，排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。

5．人员伤亡及直接经济损失情况

（1）死亡人员情况

祝建维，男，户籍地址：四川省乐山市市中区白马镇白鹤村；

李远金，男，户籍地址：四川省乐山市市中区剑峰镇白蜡村。

（2）受伤人员情况

李忠义，男，户籍地址：四川省乐山市市中区剑峰镇五星村；

王雪芳，女，户籍地址：四川省乐山市市中区白马镇白鹤村；

陈克强，男，户籍地址：四川省乐山市市中区剑峰镇石桥村；

刘华成，男，户籍地址：四川省乐山市市中区白马镇开化村；

刘国华，男，户籍地址：四川省乐山市市中区白马镇精华村。

（3）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等规定，事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约310万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因为：作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢气体浓度严重超标的有限空间内作业，未落实“先通风、再检测、后作业”规定，加之盲目施救，导致发生中毒和窒息事故。

（二）间接原因分析

1．生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，未落实有效的管理措施；隐患排查整治不力；安全生产教育和培训不到位；未配备必要的防护装备、救援物资和有毒有害气体检测报警仪；从业人员缺乏基本安全常识和应急处置能力。

2．地方党委政府和有关部门监管不到位。履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距；专项排查整治不深不细，未严格按照安全生产要求履行安全生产监督管理职责。

四、调查发现的主要问题

（一）事故单位

宏禄家庭农场。

1．生产经营单位主体责任不落实。未建立安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未建立健全安全生产责任体系^［1］。2023年9月建立“安全小组”至事发时，未及时调整人员变动信息，形同虚设。

2．安全风险辨识管控不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，仅在作业场所悬挂安全警示标识，未对生产过程中存在硫化氢等有毒有害气体采取管控措施^［2］。

3．对有限空间作业隐患排查整治不力。未建立并落实安全生产事故隐患排查治理制度^［3］，未及时发现和消除通风装置、有毒有害气体检测仪缺失等事故隐患。

4．安全教育培训不到位。未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训^［4］，从业人员严重缺乏安全常识。

（二）有关部门

1．区农业农村局。督促指导、监督检查不力。未有效督促指导属地对畜禽粪污化粪池有限空间作业安全风险进行辨识，重安排部署，轻末端问效。4月15日制发《关于开展农业行业安全生产专项检查的提示函》对畜禽粪池贮存设施安全检查重点提出了明确检查标准，4月18日，区农业农村局有关人员对宏禄家庭农场开展安全指导宣传检查时，未严格对照标准检查发现存在的安全隐患问题。

2．市农业农村局。专项排查整治不深入。4月18日，市农业农村局按照《全市农业行业安全生产集中专项整治工作方案》要求，派人对该农场进行安全宣传检查，因正处于生猪存栏期，出于非洲猪瘟重大动物疫情防控和保护农场财产安全需要，检查人员对李忠义本人进行安全生产知识宣传后，仅通过视频连线、外围查看、询问等方式完成检查，未发现该农场无应急预案、未开展应急演练和员工培训等方面存在的安全隐患。

（三）属地党委政府

1．剑峰镇党委政府。一是落实安全风险防控不力。未认真研判辖区内宏禄家庭农场存在的有限空间作业安全风险，监督检查不到位，隐患排查不深不细，常态检查不严不实。镇政府将宏禄家庭农场列为重点检查单位，截至5月23日未对宏禄家庭农场开展安全检查。二是安全隐患排查整治不到位。专项检查期间，排查化粪池166个，沼气池28个，仅发现一般安全隐患4个，均是“没有安全警示牌”，未按照《市中区农业农村局关于进一步加强畜牧业安全生产工作的紧急通知》中有关畜禽粪池贮存设施安全检查重点对标检查。三是安全教育培训流于形式。5月15日，剑峰镇农办组织召开养殖大户沼气池、化粪池安全工作培训会议，对辖区内42个养殖大户进行畜牧养殖有限空间专项培训，宏禄家庭农场主要负责人在接到安全培训通知后，未按要求参加培训，且全镇缺席培训的养殖户高达24户，培训结束至事故发生前，该镇也未再对缺席人员进行补充培训。

2．市中区党委政府。汲取事故教训不深刻，对有限空间作业风险防控专项工作落地落实督促不到位，对区农业农村局、剑峰镇镇政府排查整治有限空间作业安全隐患工作不到位问题失察。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

祝建维，宏禄家庭农场饲养员，实际参与企业安全生产管理，负责现场管理工作。对本次事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予责任追究。

（二）建议移送司法机关处理人员

李忠义，宏禄家庭农场经营者，负责企业全面生产经营管理工作。未建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案；检查本单位安全生产工作不力，未及时消除畜禽粪污化粪池有限空间作业生产安全事故隐患，对事故发生负有直接责任和主要管理责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

（三）建议给予党纪、政务处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题，事故提级调查组移送追责问责审查调查组。对有关人员党纪政务处分、组织处理意见，由市纪委监委提出。

（四）对事故相关责任单位处理建议

宏禄家庭农场。生产经营单位安全生产主体责任严重缺失。未建立安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未建立健全安全生产责任体系，对畜禽粪污化粪池等有限空间安全隐患排查整治不力；未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，未落实有效的管理措施；安全教育培训不到位；违规作业；对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，由市中区应急管理局依法予以行政处罚。

（五）其他处理建议

1．责成剑峰镇党委政府、市中区农业农村局向市中区区委、区政府作书面检查，报市安办备案。

2．责成市中区区委、区政府向市委、市政府作书面检查，报市安办备案。

3．责成市农业农村局向市委、市政府作书面检查，报市安办备案。

六、事故主要教训

（一）汲取事故教训不深刻。市中区此次发生同类事故，暴露出属地党委政府、行业监管部门汲取事故教训不深刻，没有举一反三做好事故警示教育和安全防范工作，对辖区内有关行业领域的安全风险、事故风险分析研判仍不到位，相关工作部署还存在短板漏洞，导致同类事故再次发生。

（二）生产经营单位主体责任不落实。此次事故充分暴露出宏禄家庭农场安全生产主体责任不落实，没有制定安全管理制度和应急处置措施，未有效识别出畜禽粪污化粪池等有限空间的安全风险，也未采取相应的防范措施，对有限空间作业相关制度规定贯彻执行不到位，未配置检验检测设备和应急救援装备，未严格落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的规定，作业前没有依规报备，现场作业严重违规，典型的源头把控失守。

（三）从业人员安全意识淡薄。该起事故中，现场作业人员未按规范要求进入有限空间作业，中毒窒息倒地后，现场人员在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，最终造成事故伤亡扩大。事故暴露出企业对员工安全教育培训缺失、从业人员安全生产技能欠缺、安全风险意识薄弱，对有限空间作业危险认识、事故应急处置能力严重不足，发生紧急情况后手足无措，未第一时间拨打119等专业救援电话求助，仅拨打了120急救电话，在已有3人被困化粪池内的情况下，继续盲目施救，造成更大伤亡情况发生。

（四）有限空间监管存在薄弱环节。市中区现有涉农有限空间生产经营单位和场所4884家、有限空间5525个，涉及畜禽化粪池、户用沼气池、沼气工程、饲料加工车间等领域。但有限空间作业监管措施办法不多，安全教育培训未做到全覆盖，排查整治不深入，作业报备不规范，打通安全监管“最后一米”的过程中还存在短板。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取教训，反思工作问题短板。党的十八大以来，习近平总书记高度重视安全生产工作，作出一系列关于安全生产的重要论述，全市各级各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢红线意识，坚守底线思维，切实增强保安全、促发展的责任感、使命感。要深刻汲取事故惨痛教训，认真组织反思、查找问题短板，分析研判安全生产形势，增添务实管用措施，着力解决“重应急轻管理、重检查轻执法、重调查轻治理、重声势轻效果”问题，形成全链条工作管理格局。

（二）堵塞安全漏洞，强化“三防”工作举措。全市各级各有关部门要聚焦畜禽养殖化粪池、沼气池等农业农村领域，细化管用实用防控举措。要强化人防措施，建立“市级包县联企、县级包片联场”农业有限空间安全管理“双包双联”责任机制，开展“两查三服务”^［5］工作；分级分类开展养殖场（户）安全生产培训。要强化物防措施，提升安全防范水平，督促指导相关企业配备必要安全设施设备，规范设置风险告示牌、警示标志，配备安全绳、防毒面罩等必要的防护救援设备，持续提升事故灾害应急处置能力。要推广应用技防手段，严防违章违规操作，推广应用化粪池、沼气池等关键部位视频感应预警技术。定期开展作业操作规程和应急救援实操演练，提升规范操作和应急救援处置能力。同时，要堵塞管理漏洞，统一规范各类安全工作制度，进一步改进清掏报备制度，督促各类业主至少在清掏前1天，必须将作业内容、作业时间等信息，报所在地村社、乡镇审批，由乡镇指派专门的安全督导员在现场监督清掏工作。

（三）持续开展整治，提升监管执法效能。全市各级各有关部门要举一反三、统筹兼顾，持续推进食品加工、造纸、危险化学品、市政工程、市政设施、供水管线、地下水监测井、蓄水池、特种设备等行业领域有限空间作业专项整治，开展“拉网式”风险隐患排查，彻底摸清底数，建立管理台账，跟踪督办问题隐患，实现闭环管理。要将企业开展有限空间作业风险辨识评估、隐患排查治理情况，纳入各级各有关部门安全监管执法重点内容。对责任不落实、排查不彻底的，依法从严实施“一案双查”“一案双罚”，坚决打击各类非法违法行为，扎实推动“强安2024”监管执法工作向纵深推进，切实起到查处一家，教训一片，净化一个行业的作用。

（四）加强宣传警示，营造良好安全氛围。全市各级各有关部门要以案为鉴、以案促改，切实做到“一地出事故、多地受教育”。要制作规范操作的警示教育短视频，广泛宣传围绕“先通风、再检测、后作业”等有限空间作业要求，宣传到每家每户，做到家喻户晓。要加强各行业领域涉有限空间作业生产经营单位的日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和操作技能。要深入开展全民安全生产宣传教育，不断创新开展“安全生产月”“119消防宣传月”“安全宣传咨询日”“全国交通安全日”、安全宣传“五进”等活动，利用小视频、宣传单、宣传标语等方式，广泛普及有限空间作业安全知识，深入开展安全生产法治宣传教育，形成人人讲安全、人人会应急的良好氛围。

（五）压紧压实责任，切实筑牢安全防线。全市要坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，一级抓一级，层层抓落实，压紧压实企业主体责任、地方政府属地责任、主管部门行业监管责任、安全生产监管部门综合监管责任，坚决把预防放在首位，把安全责任落实到第一操作者、第一工序、第一环节、第一岗位、第一车间。坚持以大概率思维应对小概率事件，克服麻痹思想、侥幸心理，以更加“严细深实”的工作作风抓好安全工作，切实扛起保安全、护稳定的重大政治责任。

注释：

[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
    [2] 《四川省安全生产条例》第三十九条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有（受）限空间、有毒有害、建（构）筑物拆除，以及临近高压输电线路、输油（气）管道等危险作业，应当遵守下列规定：
    （一）对作业现场进行安全风险辨识；
    （二）制定安全防范措施；
    （三）执行内部审批程序并予以现场确认；
    （四）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；
    （五）进行安全技术交底，向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；
    （六）安排专门人员进行现场安全管理，确保遵守操作规程，落实安全措施；
    （七）按照规定配备符合标准的检验检测设备、安全防护设备、应急救援装备，设置安全警示标志。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
    [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[5] 定期组织开展安全风险排查、防范救援设施设备检查，加强对养殖主体生产经营服务、技术保障服务、宣传培训服务。